洛阳市职工基本医疗保险门诊共济保障机制

实施细则

第一章 总 则

第一条 为进一步健全互助共济、责任共担的职工基本医疗保险（以下简称职工医保）制度，更好解决职工医保参保人员门诊保障问题，切实减轻其医疗费用负担，根据《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》（国办发〔2021〕14号）《河南省人民政府办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的实施意见》（豫政办〔2022〕15号），制定本实施细则。

第二条 指导思想。以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中、五中、六中全会精神，落实省委、省政府部署要求，既尽力而为、又量力而行，坚持人人尽责、人人享有，完善制度、引导预期，将门诊费用纳入职工医保统筹基金支付范围，改革职工医保个人账户，建立健全门诊共济保障机制，提高医保基金使用效率，逐步减轻参保人员医疗费用负担，实现制度更加公平更可持续。

第三条 基本原则。坚持保障基本，实行统筹共济；坚持平稳过渡，保持政策连续性；坚持协同联动，完善门诊保障机制和改进个人账户制度同步推进、逐步转换；坚持因地制宜，结合我市实际，探索完善职工医保门诊保障办法。

第四条 各级医疗保障行政部门负责我市职工医保门诊共济保障的统筹协调工作。各级医疗保障经办机构（以下简称医保经办机构）具体负责门诊统筹资金的筹集、管理和待遇审核、给付、数据测算与分析等经办服务工作。

第二章 普通门诊统筹制度

第五条 建立健全职工医保普通门诊费用统筹保障制度，将高血压、糖尿病等多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围。

第六条 基金支付范围。门诊统筹执行全省统一的基本医疗保险药品目录、医疗服务项目、医用耗材目录范围。

第七条 起付标准。起付标准按次设定，一个自然日内在同一定点医疗机构多次就医结算的只记一次起付标准，各级别定点医疗机构就医结算起付标准分别为：

（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部不设起付线。

（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构起付线为20元/次。

（三）三级定点医疗机构就医结算起付线为40元/次。

（四）起付线以下费用由个人自付。

第八条 支付限额。一个参保年度内，在职职工医保基金支付门诊统筹年度最高报销限额1500元/人，退休人员医保基金支付门诊统筹最高报销限额2000元/人；门诊统筹支付限额不计入职工医保统筹基金年度最高支付限额。门诊统筹费用不纳入职工大额医疗费用补助和公务员医疗补助支付范围。

第九条 统筹基金支付比例。一个参保年度内，参保人员发生的起付标准以上、最高支付限额以下的政策范围内普通门诊医疗费用，由职工医保统筹基金按比例支付，具体支付比例分别为：

（一）社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室及公立门诊部支付比例为：在职职工55%，退休人员65%；参保人员办理家庭医生签约后，在签约的基层医疗机构发生的普通门诊医疗费用，支付比例提高5个百分点。

（二）二级（含二级、县三级）及以下定点医疗机构支付比例为：在职职工55%，退休人员65%。

（三）三级定点医疗机构支付比例为：在职职工50%，退休人员60%。

第十条 门诊统筹年度最高支付限额在当年度使用，不能结转下一年度，限本人使用。

第十一条 参保人员办理基本医保在职转退休手续的，从办理次月起，为其变更门诊统筹基金支付限额和门诊统筹基金支付比例，一个参保年度内既往已享受待遇累计计算支付限额。

第十二条 参保人员补缴欠费的，不补计门诊统筹待遇。

第十三条 逐步完善门诊慢特病政策。根据我市医保基金承受能力，确定门诊慢特病病种，逐步扩大门诊慢特病病种范围，并使用全省统一的病种名称。

第十四条 由医疗保障行政部门协同财政部门结合我市经济社会发展水平、医疗费用支出情况及职工医保基金承受能力和保障水平等综合因素，适时适度调整门诊统筹待遇标准。

第三章 个人账户管理和使用

第十五条 改进个人账户计入办法。

（一）个人账户计入标准。在职职工个人缴纳的参保费用全部计入个人账户，灵活就业人员按参保缴费基数的2%计入个人账户。在职职工单位缴纳的参保费全部计入统筹基金，灵活就业人员按参保缴费基数的7%计入统筹基金。

（二）退休人员个人账户由统筹基金按月定额划入，划入额度标准按2021年度我市基本养老金月平均水平的2%确定，为72元。根据国家、省有关规定逐步调整退休人员个人账户划入标准。

（三）原未按标准费率参保不享受个人账户待遇的在职、退休（职）、灵活就业等人员，不享受本次职工医保个人账户改革政策。

第十六条 规范职工医保个人账户使用范围。

（一）个人账户资金主要用于支付参保人员在定点医药机构发生的政策范围内自付费用。

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）个人账户可用于配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险或本人参加职工大额医疗费用补助等的个人缴费。

第十七条 个人账户不得用于公共卫生费用、体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保险保障范围的支出。

第十八条 个人账户资金可以结转使用和继承。职工在办理医保关系转移时，个人账户结余资金可随同转移。出国定居、死亡、主动放弃参加职工基本医疗保险，参保人员或者继承人可以申请办理参保人员个人账户一次性支取。

第四章 医疗服务与就医管理

第十九条 门诊统筹实行定点医疗机构协议管理。原则上由各级医保经办机构与社区卫生服务中心（站）、乡（镇）卫生院、村集体卫生室、公立门诊部和具有住院业务的一级以上的定点医院签订协议，贯彻落实协商谈判机制，严格评审评估标准，将优先使用医保目录药品（医用耗材）、控制自费比例、违规开具大处方等纳入协议管理，强化协议条款及指标约束作用。

第二十条 逐步将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围，参保人员在定点医疗机构门诊所需用药无法满足时，可选择资质合规、管理规范、信誉良好、布局合理的医保定点零售药店纳入“双通道”（定点医疗机构和定点零售药店两个渠道）管理，持外配处方在定点零售药店配药和结算。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入门诊保障范围，执行线上线下医保同等支付政策。

第二十一条 按照全省统一安排部署，逐步完善普通门诊、门诊统筹、门诊慢特病异地就医直接结算管理服务工作机制，切实保障参保人员异地就医权益。

第二十二条 参保人员因下列情形发生的门诊医疗费用，基金不予支付：

（一）不符合基本医疗保险规定支付范围的医疗费用。

（二）参保人员在住院期间不享受门诊统筹待遇。

（三）参保人员所在用人单位或个人待遇暂停期间发生的门诊医疗费用。

（四）参保人员在非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

（五）长期异地居住人员在备案居住地非门诊统筹定点医疗机构发生的门诊医疗费用。

（六）其他违反医疗保障规定的费用。

第二十三条 参保人员凭本人医保电子凭证或社会保障卡在门诊统筹定点医疗机构就诊，实行“一站式”结算，参保人员只需支付个人负担的费用，医保基金支付的费用由参保地医保经办机构与门诊统筹定点医疗机构定期结算。

第二十四条 异地安置参保人员在安置地门诊就医，原则上实行“一站式”直接结算，支付范围按照就医地医保目录，支付比例按我市政策执行。未能在异地定点医疗机构实现直接结算的，先由个人全额垫付，再到参保地经办机构办理手工报销，支付目录和比例按我市政策执行。

异地就医结算人员包括异地门急诊、异地安置退休人员、异地长期居住人员、异地长期工作人员，未按要求办理备案手续的不纳入保障范围。

第二十五条 异地门诊医疗费用手工结算原则上每半年集中办理一次，在参保地医疗保险经办机构办理报销手续，应携带以下报销资料：门诊票据原件、费用明细单（盖章）。

第五章 管理与监督

第二十六条 市医保经办机构负责建立统一规范的普通门诊统筹经办业务流程和费用结算办法，强化基础管理和经办机构内控制度，提高经办服务水平。

第二十七条 完善医保定点机构管理和考核办法，常态化监测医药费用增长快、次均费用高、患者自费比例高、检查费用占比高、目录外项目使用多等异常指标，引导定点医疗机构规范诊疗服务。量化医保协议日常监管考核，将考核结果与医保的费用年终清算、质量保证金的退还、协议续签和终止等挂钩，激励医疗机构加强自我管理，规范诊疗行为。

第二十八条 门诊统筹定点医疗机构应当严格遵守基本医疗保险和医疗卫生的各项法律、法规和政策规定，在参保人员就医过程中要因病施治，严格掌握适应症，做到合理诊疗，并向医保经办机构上传门诊医疗费用明细，为参保人员提供“一站式”直接结算服务。

第二十九条 医保、财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要密切配合、形成合力，确保改革有序推进。医保部门牵头做好职工医保门诊统筹有关工作，并根据国家部署、医保基金支付能力、医学技术发展等情况，适时调整有关政策。财政、卫生健康、人力资源社会保障等部门要根据工作职责，做好医保基金使用管理、规范定点医疗机构诊疗行为、及时提供我市退休人员平均基本养老金数据等工作。

第三十条 加强医保基金监管，建立健全安全防控机制，严厉打击医保卡违规兑付现金、诱导住院、过度诊疗、过度检查等违规违法行为，确保医保基金安全高效、合理使用。

第三十一条 积极探索支付方式改革，推行按人头付费、总额预算、按病种付费相结合的综合支付方式改革。

第六章 附 则

第三十二条 本实施细则自2022年7月1日起施行，有效期5年。